Эстетический анализ лица перед ринопластикой

Хотя красота легко узнаваема — ей, зачастую, трудно дать объективное определение. Она может быть охарактеризована сочетанием таких факторов, как симметрия, эстетически привлекательные пропорции и соотношения. В попытках стандартизировать и определить облик классической красоты они являлись предметом изучения на протяжении веков. Понимание пропорций, углов, измерений и их взаимосвязей, считающихся стандартными для привлекательного лица, помогает пластическому хирургу осознать причины, по которым черты носа данного пациента выходят за пределы признанной нормы и почему он недоволен своим внешним видом. При наличии асимметрии, диспропорции и неправильных соотношений план хирургического вмешательства определяется необходимостью их коррекции.

Успех ринопластики зависит от тщательного анализа носа и окружающих его структур лица. Цель этой главы представить клинически приемлемые эстетические пропорции носа и лица, которые полезно оценить перед выполнением ринопластики.

АНАЛИЗ НОСА И ЛИЦА

Обследование пациента перед ринопластикой начинается с оценки пропорций носа и лица. Хотя существует огромное разнообразие видов носов и лиц, разработаны общие правила, определяющие их привлекательные пропорции. Есть множество различных методов оценки пропорциональности лица, некоторые из которых основаны на сложных и трудно применимых измерениях. В приведенных ниже схемах даны общие установки, которые легко применять для обследования пациента как перед ринопластикой, так и во время ее проведения.

Лицо можно условно разделить горизонтальными линиями на три равные части: 1) от границы роста волос на лбу (трихиона) до надпереносья (глабеллы); 2) от глабеллы до основания носа (субназале); 3) от основания носа до подбородка (ментона). В свою очередь нижнюю треть лица также можно условно разделить на три части — одну треть составляет верхняя губа, а две трети — нижняя губа и подбородок. Вертикальными линиями нос и лицо также можно разделить на пять частей — ширина основания носа при этом равна расстоянию между внутренними углами глазных щелей и ширине каждой из них.

      

Нос в профиль должен выстоять, как прямоугольный треугольник с пропорциями сторон 3:4:5, таким образом, что его выстояние составит 60% его длины. Носолобный угол начинается приблизительно на уровне борозды верхнего века, а подбородок по выступанию вперед должен соответствовать нижней губе.

Среди этих общих эстетических правил существуют вариации, связанные с индивидуальными или этническими различиями; однако значительные отклонения могут объяснить, почему пациент недоволен своим внешним видом. У большинства пациентов есть асимметрии лица и носа, которые необходимо обсудить до операции. Эти асимметрии могут быть незаметны для пациентов до операции, но есть большая вероятность, что они станут относиться к ним чрезвычайно придирчиво после вмешательства.

КОЖА НОСА

Перед ринопластикой необходимо оценить состояние кожи и мягких тканей, покрывающих нос. Под толстой и жирной кожей носа плохо заметны изменения, сделанные в его костно-хрящевой структуре. Многие хирурги считают, что, при наличии толстой сальной кожи отек держится дольше, скрывая окончательный результат операции. Однако кожа может прилегать плотно, демонстрируя ма­ лейшие деформации и неравномерности под ней.

Кожа в области носолобного угла обычно толще, а над горбинкой (ринионом) тоньше. От риниона к кончику носа кожа снова становится толще, и количество сальных желез в ней увеличивается. Кожа, покрывающая кончик носа, может быть разной: от тонкой, подчеркивающей подлежащие хрящи, до более толстой, обуславливающей расширение и выпуклость кончика. Кожа крыльев носа также толстая, с большой плотностью сальных желез, а кожа в области колумеллы обычно тоньше, чем в любой другой части носа.

 

 ВИД В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

   

В прямой проекции можно оценить симметрию носа. От медиального конца брови до наиболее выступающей точки кончика носа на той же стороне можно провести плавную кривую линию. Линия, проведенная от надпереносья до ментона, должна делить спинку и кончик носа на ровные части. В этой проэкции хорошо видно любое отклонение или поворот наружной части носа.

В этой проекции также лучше всего оценивать ширину спинки носа и основания крыльев носа. Ширина основания крыльев должна примерно соответствовать расстоянию между внутренними углами глазных щелей. Если основание носа значительно шире, можно предложить коррекцию этого сегмента. Ширина боковых костных стенок носа должна составлять 75-80% ширины нормального основания носа. Если костная основа шире, то ее можно сузить путем боковой остеотомии

Если ширина нормальная, а спинка носа слишком широкая, потребуется мобилизация костей носа без вмешательства на его основании.

 В прямой проекции кончик носа имеет две определяющие точки, которые соответствуют сводам нижних боковых хрящей. Асимметрия сводов нижних боковых хрящей будет проявляться асимметрией в этой проекции, которая может потребовать хирургической коррекции кончика носа. Также следует отметить степень утолщениякончика носа, которая может потребовать утончения нижних боковых хрящей. Если расстояние между определяющими точками кончика носа слишком велико, своды нижних боковых хрящей во время операции можно свести вместе различными способами, включая их сшивание.

Колумелла в прямой проекции выступает ниже краев крыльев носа, формируя вместе с очертаниями нижних поверхностей крыльев вид «летящей чайки». Слишком большое выступание колумеллы во фронтальной проекции служит признаком выдающейся или висящей колумеллы, которая может требовать редукции. Отсутствие колумеллы анфас служит признаком втянутой колумеллы, которая потребует увеличения. Видимость ноздрей не должна быть чрезмерной, обозначающей вздернутость кончика носа. Во время осмотра нужно отмечать любые асимметрии краев крыльев носа и их прикрепления к основанию.

Оценка правильности измерений носа во фронтальной проекции должна учитывать данные, полученные при осмотре в других плоскостях, а также гармонию с другими пропорциями лица. Например, если средняя треть лица длинная и расстояние между внутренними углами глазных щелей небольшое, сужение основания крыльев носа для достижения соответствия с упомянутым показателем может привести к тому, что нос будет выглядеть слишком длинным и привлечет дополнительное внимание к удлиненной средней части лица. Знание этих нюансов и способность изменить хирургическую технику, чтобы адаптировать ее к индивидуальным особенностям, отличает прекрасного специалиста в области ринопластики от среднего хирурга.

ВИД В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

В боковой проекции носолобный угол соединяет бровь со спинкой носа. Самой глубокой точкой носолобного угла является назион, который лежит на уровне складки верхнего века. Носолобный угол образуется линией, прове­ денной от назиона по касательной к глабелле, и линией, касающейся кончика носа. Этот угол обычно составляет 115-130°. Не существует четко установленных критериев, определяющих его правильную глубину; поэтому, чтобы определить, является ли он слишкомтупым или острым у данного пациента, необходимо исполь­ зовать собственные эстетические установки.

Выступание кончика носа определяется в боковой проекции и наиболее просто измеряется путем построения прямоугольного треугольника с соотношением сторон 3:4:5, как было описано в работах Crumley и Lancer. Линия, проведенная от назиона к кончику носа, является гипотенузой этого треугольника. Выступание носа, измеренное от линии, проходящей через складку позади крыла носа и перпендикулярной франкфуртской горизонтали, до кончика носа, должно составлять 60% от длины носа. Выступание носа можно также оценить по его соотношению с верхней губой. Адекват­ ным считается 50-60% выступание носа от верхней губы. Если кпереди от губы находится более 60% носа, он считается избыточно выступающим. Если кпереди от вертикальной линии губы находится менее 50% носа — он выступает недостаточно. Simons оценивал соотношение выступания носа с длиной верхней губы.

  Согласно его методу, проекция признается пропорциональной, если расстояние от основания колумеллы (субназале) до кончика носа соотносится с вы­ сотой верхней губы от субназале до верхнего края красной каймы, как 1:1.

После того как согласована желаемая степень выступания носа, производится оценка его спинки. Если провести условную линию от назиона до кончика носа, то при желаемом его выступании спинка носа должна лежать на этой линии или немного (на 1-2 мм) ниже и па­ раллельно ей. Если же спинка носа лежит существенно ниже этой линии, то потребуется увеличение. Если она находится выше, то показано уменьшение. Небольшое понижение спинки по отношению к кончику носа придаст носу большую четкость и поможет визуально отделить их друг от друга.

 

  Для определения носогубного угла в боковой проек­ ции проводится линия через наиболее переднюю и наиболее заднюю точки ноздри. Угол, который она образует при пересечении с вертикальной линией, опущенной вдоль верхней губы, и является носогубным углом. Величина идеального носогубного угла различна у мужчин и женщин. Для мужчин он составляет 90-95°, а для женщин — 95-115°. Потребность в ротации кончика носа кверху или книзу должна определяться носогубным углом пациента. Для людей более низкого роста прием­ лема большая степень ротации кверху, чем для более вы­ соких.

 

 

 

  В боковой проекции необходимо оценить соотношение крыльев носа и колумеллы. Ниже края крыла носа в профиль должно быть видно 2-4 мм колумеллы. Если она видна более чем на 4 мм, то это является избыточным и может быть результатом оттянутого вверх крыла носа или опущенной каудальной части носовой перегород­ ки. В боковой проекции колумелла меняет направление в двух точках. Первая находится там, где кончик носа переходит в задненижнем направлении в дольку, вторая — в середине колумеллы, где последняя приобретает более горизонтальное направление и переходит кзади в субназале.

ВИД СО СТОРОНЫОСНОВАНИЯ НОСА

Основание носа перед операцией оценивают по размеру, форме, направлению и симметричности ноздрей, по ширине и длине колумеллы, а также по высоте дольки.

 

Если смотреть на основание носа снизу, то он представляет собой равнобедренный треугольник. Долька, в идеале, составляет одну треть высоты этого треугольника, а колумелла образует оставшиеся две трети. Ноздри должны быть симметричны и иметь грушевидную или каплевидную форму, с наиболее широкой частью у основания носа. Их ширина должна быть примерно такой же, как ширина колумеллы, а длинная ось — находиться под углом 45° к колумелле. Колумелла постепенно расширяется у основания ноздрей, соответствуя постепенному расширению медиальной ножки нижнего бокового хряща. Колумелла наиболее узкая в средней части и расширяется кпереди, при соприкосновении с долькой.

 ВНУТРИНОСОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование нельзя считать полным без осмотра носа изнутри для оценки состояния дыхательного тракта, расположения носовой перегородки, состоятельности носового клапана, состояния слизистой оболочки и нижних носовых раковин. Перед ревизионной ринопластикой, для выявления перегородочного хряща при потребности в хрящевом трансплантате, может быть выполнена пальпация носовой перегородки ватной палочкой.

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ НОСА И ПОДБОРОДКА

Нередко внимание пациента и хирурга приковывается только к носу, а его взаимоотношения с остальным лицом игнорируются. Отсутствие оценки направления носа по отношению к подбородку является частой ошибкой дооперационного обследования перед ринопластикой. У пациентов с недостаточным выступанием ментона, нос кажется непропорционально большим, даже при приемлемой степени его выступания. Gonzales Ulloa предложил определять наиболее подходящее положение подбородка путем проведения через назион линии, перпендикулярной к франкфуртской горизонтальной плоскости.

Достаточно выступающий подбородок должен приближаться к этой линии. Более простой метод оценки состоит в опускании условного перпендикуляра от границы красной каймы нижней губы и оценке выступания подбородка относительно этой линии. У мужчин подбородок должен соприкасаться с этой линией или приближаться к ней. Еще один способ оценки выступания использует линию, которая касается наиболее выступающих частей губ и подбородка. Подбородок женщи­ ны должен располагаться в 2-3 мм от этой линии. Компьютерное моделирование изображений значительно облегчает доведение этой важной информации до пациентов.

Если выступание подбородка неадекватно, важно определить, имеет ли место микрогения (недоразвитие подбородочной части нижнечелюстной кости), микрогнатии (недоразвитие нижнечелюстной кости с прикусом II класса) или ретрогнатия (нижнечелюстная кость имеет нормальный размер, но ретрузирована до прикуса II класса). При микрогнатии или ретрогнатии важно обсудить с пациентом состояние прикуса и выяснить наличие желания корректировать прикус. Если присутствует микрогения или коррекция прикуса нежелательна, мож­ но обсудить увеличивающую ментопластику.

  ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НОСА С БРОВЯМИ И ЛБОМ

Форма лба влияет на восприятие внешнего вида носа. Различают три основных контура лба: выпуклый, плоский и покатый. Лоб, который скашивается кзади от бровей к линии роста волос, подчеркивает длину и выступание носа, тогда как плоский, вертикально ориентированный или выпуклый лоб скрадывает длину носа. Также на восприятие носа влияют брови или надбровные дуги. Чтобы сохранить гармонию верхней и средней третей лица, у пациентов с выпуклым лбом следует с осторожностью выполнять процедуру понижения спинки носа и обратное преобразование носа. Кроме того, выступающие надбровья нарушают наше восприятие носолобного угла, делая его более глубоким и острым, а нос в целом — более выступающим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ринопластика более чем какая-либо другая операция в пластической хирургии лица требует глубокого знания анатомии носа и художественного эстетического чувства. Понимание пропорций носа и лица, измерений и взаимоотношений, а также остро развитое эстетическое чутье помогут хирургу в предоперационном планировании и определении задач операции.