ОСОБЕННОСТИ РИНОПЛАСТИКИ АЗИАТСКОГО ТИПА ЛИЦА

В настоящее время в хирургическом жаргоне термин «азиатский» применяется для описания людей монголоидной расы. Однако следует заметить,что, в соответствии с географической обширностью азиатского континента, его население обладает большими, чем в Европе, Африке и Америке, расовыми различиями. Местное население Западной Азии по существу представлено европеоидами, тогда как в южноазиатских регионах преобладают индо-пакистанцы и малайцы. Хирургический термин «азиатский» относится к населению Восточной и Центральной Азии — региона, исторически именуемого Востоком. Поэтому, несмотря на то, что термин «азиатский» формально неточен, в этой главе, в интересах соответствия современным хирургическим понятиям, мы будем использовать его для обозначения выходцев из Восточной и Центральной Азии.

Хотя характеристики азиатского лица значительно отличаются от европеоидного, что дает повод обсуждать особые хирургические подходы, разработанные для эстетических изменений, необходимо заметить, что в монголоидной расе имеются значительные индивидуальные отличия, обусловленные вмешательством в генофонд столетий миграции и перекрестных браков. Наиболее распространенными анатомическими чертами, требующими особого подхода, являются веки, нос и область верхней челюсти (средней трети лица). Хирургические операции, разработанные для изменения других отделов лица, в основном, сравнимы с аналогичными, применяющимися у европеоидов, и обсуждение этих операций будет ограничено особыми наблюдениями и техническими моментами, которые могут облегчить выполнение таких вмешательств.

Прошедшие три десятилетия свидетельствовали о неуклонном росте числа косметических операций, выполняемых на лицах азиатского типа, — ситуации, которую можно объяснить влиянием иммиграции на Запад, а также общим повышением достатка развивающихся ази­ атских народов. Однако необходимо понять, что характер потребностей в косметической хирургии лица с 60- и 70-х годов прошлого века, когда основным желанием была «европеизация», значительно изменился. В наше время азиатские пациенты редко хотят достичь европеизации, напротив, желая относительно консервативной модификации, улучшающей баланс и гармоничность лица, с сохранением этнических особенностей. Я заме­ тил, что неудовлетворенность пациентов после операций,слишком агрессивным подходом, тогда как неудовлетворенность после операций, выполненных восточными хирургами, более часто связана со слишком консервативным подходом.

УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ РИНОПЛАСТИКА

Задача эстетической ринопластики азиатского носа сходна с таковой европейского: создание твердой, гладкой, естественной спинки, имеющей четкое начало у назиона, но не конкурирующей с кончиком, являющимся основной точкой профиля носа. Тонкая, хорошо очерченная долька носа с четкой видимой частью колумеллы и косой переднезадней ориентацией ноздрей является не менее важной, но реже подчеркиваемой задачей пластики.

Характерная анатомия азиатского носа требует от хирурга планирования не уменьшающей, а увеличивающей ринопластики, которая становится все более востребованной среди выходцев из Азии. Хотя следует признать, что популярность этой операции отражает желание иметь европейскую внешность, нужно отметить, что во многих азиатских культурах высокая, тонкая спинка носа является эстетически желательной чертой. Этот факт должен учитывать хирург при дооперационной консультации и планировании.

Исторически, для увеличения азиатского носа применялось много различных материалов. В настоящее время западные хирурги отдают предпочтение аутологичному материалу, тогда как восточные специалисты используют преимущественно силиконовые имплантаты. Многие западные хирурги с евангелическим красноречием проповедуют против использования аллопластических имплантатов для носа, несомненно, игнорируя тот факт, что отдаленные результаты применения этих имплантатов у азиатов прекрасны. Частота инфицирования, смещения или выталкивания гораздо ниже, чем этого можно было бы ожидать на основании опыта увеличения неазиатских носов монолитными имплантатами. Причины этой устойчивости неизвестны, но могут быть отнесены за счет большей толщины кожи и подкожного слоя, обычной для азиатского носа. Как и при других косметических операциях, осложнения обычно можно связать скорее с техническими ошибками, чем с проблемами, присущими операции и составу самого имплантата. Хотя правомерен основной принцип, что аутологичный материал, если он доступен, предпочтительнее аллогенного, многие азиатские пациенты недовольны результатами увеличения носа аутохрящом и аутокостью, так как при этом часто не достигается удовлетворительная форма дольки. Технологии пластики кончика носа, которые очень успешны у европейцев, часто неудовлетворительны у выходцев из Азии, потому что истонченные нижние боковые хрящи сами по себе не­ достаточно сильны, чтобы обеспечивать выступание и поддержку кончика носа, а кожа и подкожный слой дольки слишком толсты, чтобы передавать форму тонкого хряща. Поэтому, если нужно улучшить выступание кончика носа, хирург должен усилить или подпереть хрящ дольки хрящевым трансплантатом.

Мастерство восточных специалистов известное во всем мире характеризуется прагматическим отношением к функции, сочетающимся с острым взглядом на красоту и симметрию при тщательном внимании к деталям. Увеличивающая ринопластика силиконовыми имплантатами доведена до совершенства добросовестными, опытными и хорошо обученными азиатскими хирургами, и следует избегать соблазна заклеймить эти операции как опасные и ненадежные, уважая опыт и успехи наших восточных коллег. Эволюция технологии силиконовых имплантатов продолжилась с появлением более мягкого силиконового эластомера для производства имплантатов. Они обладают большей гибкостью, что уменьшает натяжение на границе имплантата и ткани, что ведет к значительному сокра­ щению количества проблем, которые могут возникнуть вследствие давления на кожу носа.

Хотя разочарование от неудовлетворенности азиатских пациентов результатами пластики кончика носа с помощью методов, которые дают прекрасные результаты у европейцев, привело меня к изучению возможностей аллопластических материалов в реконструкции всего носа, а не только спинки, без сомнения, в ряде случаев требуется только небольшое увеличение спинки. В таких случаях аутохрящ или аллопластические материалы, например мерсалиновая сетка или Gore-Tex, являются достойными альтернативами силиконовым имплантатам. Решение применить ауто- или аллопластический материал принимается индивидуально, в соответствии с желаниями каждого пациента относительно объема формирования дольки и увеличения спинки носа. Такие анатомические факторы,как толщина кожи и конфигурация нижних боковых хрящей, помогают определить тип предполагаемой операции. Тонкая кожа дольки носа является относительным противопоказанием к использованию силиконовых имплантатов. Всегда нужно соблюдать баланс между текущими социальными и медико-юридическими факторами, а также мнением пациентов относительно наличия инородных тел в организме.

При окончательном анализе хирург, имеющий опыт в увеличении азиатского носа, обычно делает заключение, что современные силиконовые имплантаты обеспечивают наилучшее эстетическое решение для большинства пациентов, которые хотят усилить четкость дольки или выступание кончика носа в сочетании с увеличением спинки.

Дооперационный анализ

Чрезвычайно важно, чтобы кандидаты на увеличивающую ринопластику полностью и подробно сообщали о желаемых изменениях носа. Многие азиатские пациенты считают, что хирург знает лучше, что нужно делать, и автоматически следуют его рекомендациям. Если общение хирурга и пациента носит неясный или неточный характер, может возникнуть недопонимание относительно таких моментов, как высота спинки носа, конфигурация дольки и выступание кончика. Хирург должен установить, хочет ли пациент, чтобы кончик носа был узким или относительно широким. Желателен широкий или узкий назион? Хочет пациент, чтобы профиль спинки носа был прямым или слегка выпуклым? В этом отношении часто помогают до- и послеоперационные фотографии различных процедур увеличивающей ринопластики. Однако пациенту необходимо сказать, что хирург не может обещать сделать нос точно таким, как хочется пациенту, или гарантировать, что нос будет абсолютно соответствовать конфигурации, представленной на фотографии.

Подробно обсуждаются задачи, ограничения и возможные осложнения операции. В ходе предоперационной консультации необходимо устранить все проблемы, связанные с языковым барьером, а также с субъективным мнением пациента о цели и ограничениях вмешательства.

Хирургическая техника аллопластической имплантации

Увеличивающая ринопластика обычно выполняется амбулаторно, под местным обезболиванием. Доступ к спинке и дольке осуществляется через краевой разрез, который распространяется на колумеллу. Антибиотикопрофилактика начинается вечером накануне операции и продолжается в течение 5 суток после нее.

Следует помнить, что главными целями пластики азиатского носа являются увеличение спинки носа вместе с усовершенствованием дольки. Хотя для их достижения, как уже отмечалось, могут использоваться различные материалы, индивидуально подогнанные имплантаты из монолитного силикона являются в настоящее время наиблее широко применяемыми протезами. Некоторые хирурги рекомендуют пользоваться хрящевыми трансплантатами для улучшения выступания кончика носа, продолжая увеличивать спинку силиконовыми имплантатами. Оставаясь уверенным в достоинствах силиконовых импланта­ тов, учитывая их доказанную эффективность и надежность (а также соотношение цена/качество), я приветствую попытки хирургов, изучающих возможности более успешного применения для азиатского носа аутологичных материалов. Хотя недавние сообщения говорят о прекрасной долговременной выживаемости в носу хрящевых трансплантатов, устанавливаемых в качестве накладок, считаю, что судьба подпорок для колумеллы, которые подвергаются различным нагрузкам, может быть иной. Не связано ли это с тем, что пропагандисты таких трансплантатов рекомендуют «избыточную коррекцию»?

Хирург должен подходить к выбору размера имплантата консервативно, помня, что тонкие изменения часто дают существенное улучшение. Консерватизм чрезвычайно важен в попытках улучшить выступание носа, так как чрезмерное натяжение кожи дольки является основным фактором в отсроченном выталкивании аллоимплантатов. Вторая причина состоит в инфицировании; абсцессы наиболее часто развиваются в области колумеллы, но могут возникать в любой части имплантата.