Септопластика и конхопластика

Искривление носовой перегородки

В прошлом и настоящем к искривлению носовой перегородки использовалось и используется множество подходов. Известные ринологи XIX века,такие как Bosworth, Roe, Watson, Gleason, Asch и Douglas, применяли разнообразные методы исправления ее деформаций. Наиболее часто использовался подход Bosworth, который для устранения деформации применял пилу и сохранял слизистую оболочку перегородки с одной стороны. При этом частым осложнением была перфорация перегородки. Watson первым описал методику септопластики с сохранением слизистой оболочки, a Asch предложил методы модификации хряща. XX век в ринологии открылся с разработки техники подслизистой резекции. Freer и Killan предложили принципы методики, позволившей уменьшать обструкцию, обусловленную перегородкой, не жертвуя слизистой оболочкой. Разрез при этом выполняется в слизистой оболочке носового хода в 1,5-2 см за колумеллой и проводится сквозь хрящ, с последующей отслойкой слизисто-перихондриального слоя кзади с каждой стороны перегородки, что позволяет удалить ее части, вызывающие обструкцию. Ушивание производится матрацными швами, сопоставляющими слизисто-перихондриаль- ный покров. Инструкции по выполнению подслизистой резекции предписывают сохранять каудальную подпорку спинки носа приблизительно в виде 1-см хрящевой перегородки. Хотя подслизистая резекция была существеннымдостижением при значительных затруднениях или невозможности исправлять деформации каудального конца перегородки, было выявлено несколько недостатков. Metzenbaum и другие авторы предложили альтернативные методы коррекции деформаций этого отдела носовой перегородки.

Современная реконструктивная хирургия носовой перегородки основана на принципах, сформулированных Maurice Cottle. Они позволяют выполнять всеобъемлющие вмешательства на носовой перегородке. В этом случае, по сравнению с подслизистой резекцией, разрез производится через кожу (то есть через многослойный плоский эпителий, а не через слизистую оболочку дыхательных путей) у дистального конца четырехугольного хряща. Что позволяет получить доступ ко всем границам костной и хрящевой перегородки. Cottle назвал это максиллярно-премаксиллярным доступом. Его основные принципы основаны на сохранении слизистой оболочки, закрытии ее надрывов, произошедших во время отслойки, недопустимости круговых разрезов и замене костных и хрящевых фрагментов для реконструкции перегородки. Этот подход одобряется авторами и более детально описывается ниже. Его основными достоинствами являются значительная и полноценная мобилизация, по необходимости, всей носовой перегородки и сохранение или замена ее каудальной части. На самом деле, практикующие ринологи при операциях по поводу деформаций носовой перегородки используют элементы обеих операций. Ринологическими новинками конца XX века стали эндоскопические доступы к придаточным пазухам и эндоскопическая септопластика. При этом для выполнения подслизистых резекций ограниченных деформаций перегородки используется эндоскопическое оборудование, применяемое в хирургии придаточных пазух. Эта методика позволяет проводить обучение с использованием видеомониторов, не требует применения лобного рефлектора или лампы и минимизирует отслойку слизисто-перихондриального лоскута. 

Ограничения подслизистой резекции

  • Нельзя выполнить коррекцию деформаций каудальногоконца.
  • Ограничен доступ к премаксиллярной области и носовой ости.
  • Недоступна область западения носового клапана.
  • Подслизистая резекция неприменима у детей.
  • Повторные операции становятся гораздо труднее из-за утраты хряща или кости.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Ведение пациентов с нарушенной физиологией носа требует сбора полноценного анамнеза, тщательного клинического обследования, проведения лабораторных тестов и откровенного обсуждения перед хирургическим вмешательством. Нос играет ключевую роль в активном дыхании и, особенно, в обмене кислорода и углекислого газа в альвеолах. Нарушение газообмена может иметь далеко идущие соматические и психологические последствия. Основная диагностическая задача состоит в том, чтобы определить, являются ли физиологические нарушения следствием заболевания слизистой оболочки, структурного нарушения или обоих этих состояний. Если данные анамнеза указывают на заинтересованность в процессе слизистой оболочки, то прежде чем начинать воздейство­ вать на структурные нарушения, нужно провести соответствующую медикаментозную терапию и оценить ее результаты. К ключевым элементам анамнеза следует отнести наличие симптомов аллергического и неаллергического ринита, хронического и острого синусита, злоупотребление местным применением сосудосуживающих средств, использование гипертензивных препаратов, а также наличие гипотиреоидизма и беременности. Это лишь некоторые из причин развития заболеваний слизистой оболочки, которые могут привести к нарушению физиологии носа и появлению соответствующих симптомов.

Последний аспект дооперационного обследования состоит в обсуждении данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, включая этиологию беспокоящего патологического состояния носазависимости от расстояния. Эти вычисления основыва и планируемые лечебные подходы. Обсуждение должнобыть откровенным и касаться выбора методов лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успе­ ха и, если требуется хирургическое вмешательство, периода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Установившийся подход к реконструктивной хирургии носовой перегородки основывается на ряде принципов и концепций. Первое, задачей хирургии является устранение патологических изменений и приведение отклоненных частей перегородки в их естественное положение, с восстановлением нормальной функции дыхательных путей. Второе, целью разрезов и последующей отсепаровки тканей является полная экспозиция патологических структур перегородки. Третье, выстилка из слизистой оболочки представляет собой ценный орган носа, где происходят защитные и биохимические реакции, поэтому разрезы должны проходить по коже, сохраняя целостность слизистой оболочки. Четвертое, целью хирургии является облегчение проявлений заболевания, которые нарушают благополучие пациентов.

Положение на операционном столе для операции на носу должно обеспечивать комфорт для пациента и хирурга.

Операцию на носовой перегородке можно производить под общим или местным обезболиванием с внутривенной седацией. Премедикация должна включать анальгетики и седативные средства. В любом случае нос инфильтрируется раствором, содержащим адреналин. Концентрация адреналина может быть различной; в общем, надежной является концентрация 1:100000. Раствор нужно вводить в области хирургических манипуляций, разреза, а также в сосудистые зоны.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Выды искривления носовой перегородки

Поперечная передняя перегородка

Нос после значительной травмы может иметь деформацию передней перегородки, делающую ее почти поперечной, с линией перелома хряща, идущей от ости сверху до К-образной области, образованной соединением верхнего латерального хряща с костями носа.

Широкий искривленный премаксиллярный гребень

Нередко при деформациях перегородки обнаруживается, что деформации включают в себя широкое и часто асимметричное премаксиллярное крыло или гребень.

Большая задняя перегородочная шпора

Часто у пациентов с деформацией перегородки выявляется большая остроугольная деформация перегородки в средней или задней части. Это может сопровождаться периодической лицевой болью или вероятным рецидивирующим синуситом.

При лечении сильно искривленного или разрушенного носа, когда присутствует «раздувание» или расширение верхнего латерального хряща с расширением угла клапана, верхний латеральной хрящ можно отсепаровать от перегородки подслизистым путем и рассечь для реконструкции и, в этом случае, для сужения угла носового клапана до нормальной величины.

Предыдущая операция

Пациенты с обструкцией носовых дыхательных путей и оперированным носом являются проблемными по нескольким причинам. Во-первых, предыдущая операция создает рубцовую ткань, затрудняющую хирургическую отслойку. Вовторых, существует большая вероятность, что значительная часть хрящевого и костного скелета отсутствует, что увеличивает сложность отсепаровки и возможность осложнений, которые для реконструкции перегородки могут потребовать аутотрансплантата из другого места или аллотрансплантата. Эти факторы не только приводят к более трудной отслойке слизистой оболочки и надкостни­ цы, но также увеличивают риск разрывов слизистого лоскута. Поэтому оперировать приходится в технически более сложных условиях с меньшим количеством возможностей для реконструкции. К тому же в этих случаях физиологические и психологические проблемы еще более усложняются, что требует вдумчивого и подробного об­ суждения.

РЕКОНСТРУКЦИЯ

Реконструктивная хирургия носовой перегородки является истинной реконструкцией, с заключительными шагами, включающими замещение и фиксацию соответствующим образом резецированного хряща и кости в слизистом перегородочном кармане. Кость замещается там, где она была, и хрящ замещается там, где он был. Отсутствие адекватного количества перегородочного хряща (дорзальной или каудальной поддержки) приведет к седловидной деформации различной степени с втягивани­ ем колумеллы и даже к неадекватной поддержке кончика носа. Неадекватную поддержку кончика можно преодо­ леть хрящевой каудальной подпоркой, устанавливаемой и подшиваемой между медиальными ножками. Эта подпорка перекрывает промежуток от ости до кончика между сводами. Если имеется седловидная деформация, то может потребоваться замещение хрящевой перегородки,либо аутогенной перегородочной структурой, либо аутотрансплантатом из ребра. При косметических дефектах можно применить хрящевую накладку на спинку носа, вводимую либо через полупроникающий, либо через межхрящевой разрез.

ЗАШИВАНИЕ И ЗАКРЫТИЕ

Завершение реконструктивной операции на перегородке включает закрытие полупроникающего разреза и зашивание всех существенных (более 1 см) разрывов слизистой оболочки. Рассасывающиеся нити удовлетворительны как для закрытия, таки для восстановления перегородочного кармана. Края разрывов слизистой оболочки сближаются кетгутом 4-0. Если разрывы слизистой оболочки имеются на противостоящих местах, в перегородочное пространство укладываются хрящ и гелевая пленка в надежде, что они обеспечат поверхность для заживления слизистой оболочки.

Закрытие также включает механизм удержания восстановленной перегородки на средней линии и предотвращения образования гематомы. Это можно сделать следующими способами. Он состоит в прошивании слизисто-перихондриальных лоскутов неприрывными матрацными швами из рассасывающегося материала Кутгут 4.0, и использование силиконовых внутриносовых сплинтов, подшиваемые к перегородке, которые устраняют необходимость в тампонировании носа марлевыми тампонами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД

Реконструктивные операции на перегородке часто выполняются в условиях однодневного стационара. Пациент выписывается из стационара с небольшим количеством обезболивающих средств, антибиотиков и успокаивающих препаратов. Ему рекомендуют не поднимать ничего тяжелее 9 кг на протяжении 10 дней. Полезны сосательные таблетки и дополнительное увлажнение для профилактики симптоматического высыхания верхних дыхательных путей. Время извлечения тампонов индивидуально; некоторые хирурги предпочитают делать это на следующий день или через 4-7 дней после операции.

В нашей клинике после септопластики мы исползуем специальные силиконовые сплинты в место марлевых тампонов, что позволяет пациентам сразу же после операции дышать через нос и это в свою очередь умешает риск появления головных болей, дискомфорта и сухости ворту, никаких преревязок после операции. Они обычно удаляются через 5-7 дней после операции, в зависимости от потребности в защите слизистой оболочки и профилактике сращений.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ранние послеоперационные осложнения

Кровотечение после реконструктивной операции на носовой перегородке бывает редко, но требует правильного лечения. Если кровотечение минимально, могут помочь местные мероприятия, такие как легкое придавливание. Если кровотечение развилось после удаления внутриносовых сплинтов, можно применить местно сосудосуживающее средство. Если другие меры не приводят к остановке кровотечения, может потребоваться повторное наложение сплинта.

Поздние послеоперационные осложнения

Наиболее разочаровывающим поздним послеоперационным осложнением является возврат деформации перегородки, хотя это бывает нечасто. Это может произойти вследствие послеоперационной рубцовой контрактуры или травмы носа. Если носовое дыхание пациента нарушается из-за рецидива деформации, предлагается еще одна операция. Желательно, чтобы интервал между операциями составлял 12 месяцев. Это позволит рубцовой ткани сократиться и созреть.

Перфорации перегородки являются редким следствием операций, хотя наиболее частой причиной перфорации следует признать хирургическую травму. Факторы, предрасполагающие к перфорации перегородки, включают нарушенное кровоснабжение лоскутов слизистой оболочки двухсторонние противостоящие разрывы слизисто-перихондриальных лоскутов, гематомы и инфекции. Для минимизации вероятности развития перфораций нужно придерживаться правильной плоскости отслойки и зашивать разрывы рассасывающимися нитями.

Иногда пациенты могут отмечать преходящую анестезию неба и зубов. Это, вероятнее всего, связано с повреждением ветвей носонебного нерва, который идет через резцовое отверстие. Аносмия — нечастое осложнение операции на перегородке; оно может произойти, если отслойка была выполнена слишком высоко, в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

РЕЗЮМЕ

Хирургия носовой перегородки трудна, но вознаграждает в случае успеха. Для того чтобы эффективно планировать лечение, способное облегчить разнообразные симптомы пациента, хирург-ринолог должен обладать исчерпывающими знаниями анатомии, физиологии и патофизиологии носа. Если придерживаться основных методов и принципов реконструкции носовой перегородки, успех будет стабильным.